附件 2

老年人自理能力评估结果告知书

我机构于	年	月	日对	老人（身份证号	）进行自理能力评估。

经评估，日常生活活动能力	级，认知能力	级，感知觉与沟通能力	级，最终结论为	。

感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！

评估机构（盖章）

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我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在 10日内向所在社区提出复查申请，逾期不做更改。

被评估人或代理人签字	年	月	日

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我不认可此评估结果，申请复查，并认同复查结果为最终结果，如复查维持原等级，自愿承担复查费用。

被评估人或代理人签字	年	月	日